典型案例
消费者李女士,2013年12月经朋友介绍购买我司保险。2019年12月,接到李女士报案称患甲状腺癌住院,能否理赔。工作人员联系客户获取相应的医疗资料,但李女士无法提供确诊资料,工作人员安慰李女士安心养病,确诊后公司会按照合同约定进行赔付。
2020年01月23日,李女士告知已出院,并告知疾病情况,工作人员初步判断已经达到合同保障范文,告知李女士提供理赔所需资料。2020年02月28日李女士将理赔资料交到公司,工作人员立即进行资料审核并进入理赔系统,当日结案,支付李女士10万元重大疾病保险金。
案例分析
《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。
风险提示
消费者向公司申请理赔,保险公司认为提供的索赔材料不完整的,应一次性书面告知,避免拖延理赔。此外,保险公司在收到理赔申请后,除另有约定外,应当在30日内做出核定,并应将核定结果书面通知被保人或保险受益人。如明确属于理赔范围,保险公司在赔付协议达成后10天内支付赔款,不属于保险责任的,在核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。
疫情期间,客户提出理赔申请,保险公司应通过线上服务渠道办理,避免自身利益受到损害。
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